2015年08月03日 10:48

來源：京華時(shí)報(bào)

原標(biāo)題：我國明確大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)就是大病

    國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》。意見提出，2015年，大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。據(jù)介紹，意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。這是繼2012年6部門下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機(jī)制建設(shè)上的又一“力作”，對規(guī)范和完善我國大病保險(xiǎn)制度具有重要的指導(dǎo)意義。

    2015年支付比例達(dá)50%以上

    “建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。”意見要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。

    在提高保障水平方面，意見指出，大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

    三年內(nèi)試行免征保險(xiǎn)保障金

    為鼓勵支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)。2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

    在嚴(yán)格監(jiān)督管理方面，意見還強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和水平，主動接受社會監(jiān)督；加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。

    發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)就是大病

    國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

    意見規(guī)定，高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。

    “國際上有一個通用概念——家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計(jì)的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

    在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。

    ◎舉例

    我國大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已在多地推開，截至今年4月底，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋人口約7億。

    在界定大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)上，各試點(diǎn)地方有不同做法，如河南省參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！钡木用?，只要在一個保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的費(fèi)用超過1.8萬元，就可在經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，獲得大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”;甘肅省規(guī)定，只要參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者個人支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過5000元以后，都可以得到大病醫(yī)保報(bào)銷。

    就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能減輕多少？

    意見提出，2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

    “由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

    

    ◎舉例

    2014年初北京市推出了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)政策規(guī)定，在不增加參保者繳費(fèi)的前提下，居民發(fā)生的起付金額以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。同時(shí)，北京大病保險(xiǎn)實(shí)行上不封頂?shù)膱?bào)銷政策。

    江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險(xiǎn)制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)某青l(xiāng)居民實(shí)際結(jié)報(bào)率提高了15%。

    朱銘來說，意見在確定大病保險(xiǎn)的保障水平時(shí)，還提出了兩個要求，一是“